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医療事務のレセプト業務について

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レセプト業務とは

医療保険制度では、医療費の一部を患者が負担し、残りの医療費を市町村や健康保険組合などの保険者が負担します。

医療機関は、診療後に患者から医療費の自己負担分の支払いを受けます。残りの医療費は保険者に毎月請求する必要があります。例えば患者の自己負担分が3割の場合、残り7割の医療費を保険者に請求することになります。

この、医療機関から保険者に医療費を請求する業務のことを、レセプト業務(診療報酬請求業務)といいます。レセプトとは請求する際の診療報酬明細書のことを表します。

診療報酬とは?

医療機関が患者を診察したり、医薬品を処方したことに対する費用を診療報酬と言います。診療報酬は、医療現場の実態や世の中の経済状況、政府の政策などに合わせるため、2年おきに改定されます。

レセプト業務は医療機関の経営に関わる重要な業務

医療機関では、医療スタッフの人件費や医薬品の購入費、施設の管理などを診療報酬から賄うことになります。診療報酬は医療機関が安定的な経営を行うための必要不可欠な財源なので、診療報酬を受け取るためのレセプト業務はとても重要な業務と言えます

レセプト業務はどのように行われる?

保険診療では、診察の内容によって診療報酬の価格が点数化されています。医療事務員は、この点数を計算して診療報酬を請求することになりますが、ほとんどの医療機関ではレセプト業務専用コンピュータ(レセコン)やレセプト業務に対応したソフトを導入しています。診療が終わった患者のカルテをもとにコンピュータへデータを入力すれば、診療報酬の点数が自動計算されます。このデータを月末で締めることにより、1カ月分のレセプトが作成され、保険者に請求するレセプトができあがります。

レセプト業務はコンピュータの導入により計算の手間が省かれ、業務は効率化されていますが、もしレセプトに不備や誤りがあると、審査支払機関から差し戻し(返戻)や査定(減額・減点)を受けることになります。

レセプトが返戻される場合

返戻されたレセプトは改めて請求し直すことになります。返戻理由は患者の保険者番号の間違いや診療内容と病名の不一致などがありますが、医療事務員の記載ミスによるものが多いようです。レセプト業務のミスは、医療機関の収入に影響を与えることになるので、レセプトを正しく作成するために日々間違いなく入力することはもちろん、データの内容が正しいかチェックすることも重要です

医療事務にとってレセプト業務は一番忙しい

審査支払機関へのレセプト提出締め切りは毎月10日です。したがって月末で締めてからの10日間が医療事務にとって最も忙しい期間です。この期間においては残業が必要になったり、休みを取りづらい場合があります。医療機関によってはこの期間のみパートや派遣の医療事務員を増員し、業務の偏りを軽減しているところもあります。

*10日が土日・祝日と重なる場合、次の平日が受付締切日になることがあります。

レセプト業務を学びたいならスクール講座で

レセプト業務は医療機関において重要な仕事です。独学で覚えることも不可能ではありませんが、診療報酬の点数表や医学関連法規を一人で読み解くことは簡単な作業ではありません。効率よく知識と技術を身に付けるには、スクール講座の受講がオススメ。スクールなら、資格取得の試験対策もしっかりでき、コンピュータが苦手な人向けの講座なども用意されています。資格を取得することで自信もつきますし、就職にも有利に働きます。

スクールでの平均受講期間は3~4カ月でも、中には最短1カ月程度で資格を取得できる講座もあります。あなたに合った講座を選び、効率よく医療事務員を目指したいですね!

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