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医療事務ならこれだけは押さえておこう! ~医療保険制度の巻~

Iryohoken
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あなたは医療事務と聞いて、仕事内容や求められる分野の知識が即座に思い浮かびますか? 医療事務の仕事は医療機関の窓口、会計業務だけに留まりません。レセプト作成や診療報酬の計算、カルテ管理など、業務内容の幅広さに比例し、必要とされる知識の範囲は多岐に渡ります。

この記事では、医療事務が実際に行う仕事や必ず知っておくべき内容を、トピックスに添ってわかりやすく解説します。

今回は「医療保険制度」について理解を深めましょう。

医療保険制度とは

日本では「国民皆保険」を社会保障制度の基本とし、国民は全員何らかの公的保険へ加入することが義務付けられています。これにより、日本国民は怪我や病気で医療機関を訪れた時、診察・治療費用の何割かを国に負担してもらえるわけですね。

医療保険制度の概要

医療保険制度は社会保障制度の一部で、医療保険制度全体は「保険者」「被保険者」「医療機関」の3者で構成されています。

保険者

医療保険を運営する団体を指します。被保険者から保険料を徴収し、被保険者証(保険証)を交付します。

被保険者

被保険者証(保険証)の交付を受ける医療保険加入者を指します。加入者本人以外の扶養家族もここに含まれ、それぞれ加入者と同様の医療保険給付を受けることができます。

医療機関

診察行為などを提供する機関、診療所や病院を指します。医療事務は主に、この医療機関において業務を行います。

公的医療保険の種類

公的医療保険は加入条件により3種類に分かれます。医療事務が円滑に業務を行う場合、それぞれ公的医療保険ごとの違いを理解しておきましょう。

職域保険

企業の従業員や公務員などの被用者や、一部の業種の自営業者を対象とする公的医療保険のことです。一般には、厚生年金と一緒に「社会保険」などの通称で呼称されています。

職域保険は、就業形態により被用者保険と自営業者保険に大別されます

被用者保険は、企業の従業員や日雇労働者が加入する一般被用者保険(健康保険)と、公務員や私立学校教員、船員などが加入する特定被用者保険の2種類に分かれます。

自営業者保険は、国民健康保険組合を作ることが認められている建設業、医業、薬業など一部の業種の自営業者を対象とする国民健康保険です。

地域保健

職域保険に属さない人を対象とする公的医療保険のことです。

年齢により市町村が運営する国民健康保険と、65歳から74歳までの人を対象とする前期高齢者医療制度に分類されます。

後期高齢者医療制度

日本の医療保険制度は職域保険と地域保健という、2大柱で国民皆保険を実現しています。しかし、所得が高く医療費の低い現役世代は職域保険に多く加入する一方で、退職し所得が下がり、医療費が高額となる高齢者世代が地域保健に加入する社会的構造では、結果として保険料により高齢者の財政を圧迫してしまいます。

このため、高齢者医療を社会全体で支える観点から、75歳以上となる高齢者の社会保障費用を、現役世代からの支援金と公費で約9割賄う新しい仕組みとして、後期高齢者医療制度が存在します。

医療事務と医療保険制度

医療機関は被保険者の診察・治療にかかった金額のうち、被保険者と保険者へそれぞれ決められた負担額を請求します。この時、被保険者と保険者へ請求する金額は、被保険者の加入する医療保険によって異なるため、医療機関の窓口業務を担うことの多い医療事務は、医療保険を正しく理解していることが必要不可欠となります。


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